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Il 118 messinese va in Sesta Commissione Sanità
Verrà fatto il punto sul piano di rimodulazione del sistema di rete dell’emergenza-urgenza della Regione Siciliana
MEDPress.it | Pubblicato il 01.08.2017 | Articolo letto 271 volte      
Il 118 messinese va in Sesta Commissione Sanità
MESSINA - Domani 2 agosto il 118 siciliano, e in particolare quello messinese, verrà ascoltato dai componenti la sesta commissione sanità dell’ARS. È l’occasione per esporre non solo il punto di vista degli operatori del settore circa il piano di rimodulazione contenuto nel documento metodologico per la riorganizzazione del sistema di rete dell’emergenza-urgenza della Regione Siciliana dello scorso 22 marzo, ma anche evidenziare le profonde incongruenze applicative delle norme contenute proprio nel famigerato DM70, del quale pare si stia facendo una interpretazione acritica a discapito proprio dei correttivi che lo stesso decreto prevede per le regioni a statuto speciale e in ragione delle situazioni orogeografiche presenti sul territorio.
Il piano di rimodulazione non contiene in sè un piano di riorganizzazione del servizio sanitario territoriale perchè non ancora integrato con il riordino del resto della medicina del territorio, vale a dire la medicina generale con l’assistenza primaria e la continuità assistenziale, che dovrebbero, almeno in teoria, assorbire gli aspetti organizzativi e gestionali dei pazienti cronici con efficienza e tempestività.
Diciamoci la verità. Molti operatori, che agiscono sul territorio da oltre un ventennio, percepiscono in certi atteggiamenti assessoriali il desiderio di voler rompere il giocattolo che funziona… certo potrebbe funzionare meglio, ma invece di miglioralo si studia come dimezzarlo come se il resto della medicina del territorio fosse già funzionale.
Nessuno comunque si oppone agli obiettivi nazionali di riforma del sistema di emergenza 118: uniformità del sistema su tutto il territorio nazionale, formazione del personale e controllo/monitoraggio del rischio clinico. Ma le dichiarazioni rese a mezzo stampa o in interventi sui media televisivi dell’assessore pro tempore alla sanità vanno visti e interpretati con attenzione. «Il numero delle ambulanze del 118 in Sicilia non verrà ridotto». Vero, ma non specifica che vengono ridotte invece le ambulanze medicalizzate. «Il numero delle ambulanze medicalizzate in Sicilia non verrà ridotto». Vero, solo che queste vengono ridistribuite dimezzando quelle messinesi per aumentarle in altre province che giustamente erano carenti.
È stato dunque effettuato un buon lavoro mediatico: sembra che nulla stia cambiando! Ma gli operatori non ci stanno: perchè vengono certamente compromesse le reti tempo-dipendenti e ciò avrà sicure ripercussioni in termini di disabilità per molti pazienti che non giungeranno in tempo nei laboratori di emodinamica o nelle Stroke Unit; e questo per il prossimo futuro non potrà che significare un ulteriore danno sul piano economico per tutti i siciliani.
Discorso simile per i PTE. I PTE rappresentano la prima forma strutturalmente organizzata del 118 sul territorio. Nati nel 1999 con numeri e sistemi organizzativi diversi da provincia a provincia (si sarebbe dovuto lavorare su questo!), qualcuno si ostina a dire che non servono a nulla, specie dove coesistono le guardie mediche. Anche qui gli operatori del settore non ci stanno (e ti pareva! ...i soliti seccatori!): a parte il fatto che il medico di guardia medica, più correttamente medico di continuità assistenziale, è destinato a sparire nel prossimo futuro della medicina generale con l’introduzione del ruolo unico, ma comunque essi svolgono ruoli e compiti differenti erogando servizi secondo professionalità diverse.

Intanto ieri, 31 luglio, una piccola delegazione di medici guidata da dott. Antonio Bandieramonte è stata ricevuta a Roma da Andrea Urbani, direttore generale della Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute, a cui sono state esposte le criticità del piano di rimodulazione. Dall’incontro è emerso un aspetto che forse è sfuggito a molti, compresi gli addetti ai lavori sebbene qualche segnale da questo sito era stato mandato: il piano di rimodulazione si fonda esclusivamente finalizzandolo all’emergenza pura, quindi senza i codici verdi e parte dei gialli né tanto meno TSO, trasporti secondari urgenti e non urgenti ed altre attività alle quali spesso il 118 viene impiegato. In altre parole il calcolo del fabbisogno delle ambulanze per popolazione (1 su 60.000) ad esempio è finalizzata solo a questo scopo: i codici rossi. Il direttore generale è rimasto perplesso però come sia stata possibile la pubblicazione in GURS delle sedi da demedicalizzare senza che ciò sia stato preceduto da uno studio del territorio con il coinvolgimento dei medici del settore. Strana infatti la discesa del medico in località ad elevata densità abitativa o industriale o anche turistica come Taormina, Milazzo, Falcone, Patti, ecc. A proposito dei PTE ha destato sorpresa l’utilizzo in Sicilia dell’acronimo PPI per attività territoriali che nel resto del Paese sono invece attribuiti al 118 dando luogo a inutili e pericoli equivoci interpretativi. In conclusione il dott. Urbani ha chiesto una relazione scritta, che il dott. Bandieramonte si è impegnato a redigere quanto prima, facendosi carico di eseguire alcune verifiche circa la criteriologia applicativa delle norme nazionali sui decreti regionali.

Pubblichiamo di seguito tuttavia l’analisi sul Modello 118 di Messina così come verrà esposto domani a Palermo dai medici che verranno sentiti in Sesta Commissione Sanità dell’ARS con allegati in calce anche due brevi relazioni: una relazione sulla Rete IMA, redatta dal dott. Gaetano Satullo, responsabile della Macroarea di Messina per la Rete IMA, e una relazione sulla Rete Stroke, redatta dalla prof.ssa Rosa Musolino, direttore della Stroke Unit del Policlinico Universitario di Messina e responsabile della Macroarea di Messina per la Rete Stroke.

Il modello 118 Messina 
Dopo iniziali studi compiuti sul territorio il 118 nasce a Messina tra il 1999 ed il 2000 con la creazione di 14 P.T.E. e la medicalizzazione di altrettante ambulanze. Contestualmente ditte private in regime di convenzione (Misericordia, Croce Rossa, S. Paolo, ecc.) forniscono ulteriori mezzi e personale paramedico, per sopperire all’impossibilità di gestione delle richieste di interventi sul territorio, manifestando fin da subito l’urgenza di garantire l’ulteriore medicalizzazione delle stesse. Negli anni successivi perciò il “118” si fa progressivamente carico della gestione di tutto il servizio di emergenza-urgenza nel territorio di Messina costituendo un parco di 27 ambulanze medicalizzate (MSA) e 10 non medicalizzate (MSB) , grazie al quale riesce a garantire l’assistenza alle urgenze sul territorio, anticipando anche la realizzazione di validi ed efficaci protocolli per le reti tempo dipendenti “STEMI” e “STROKE”: il modello 118 Messina. Ciò nonostante ancora nella città di Messina vengono attivate dalla Centrale Operativa 118 ambulanze “in eccedenza” convenzionate nei casi in cui vi sia l’impossibilità a garantire in tempi rapidi l’intervento da parte del 118. 
In GURS n. 15 del 14 aprile 2017 viene pubblicato il decreto assessoriale firmato da Baldassare Gucciardi, senza alcun confronto con le O.O.S.S., sulla “Riorganizzazione della rete ospedaliera ai sensi del D.M. 2 aprile 2015, n. 70”. Il “riordino della rete dell’Emergenza”, viene validato dal “Coordinamento unico per l'emergenza sanitaria”, istituito con D.A. n.247 del 13 febbraio 2017, che stranamente non vede tra i suoi componenti alcun membro nè del “118” nè dell’ASP del bacino di Messina, in grado pertanto di conoscere appieno l’organizzazione strutturale del servizio ed i risultati ottenuti delle reti tempo dipendenti, nè le peculiarità del territorio. 
Ne derivano errori madornali, tra cui la scelta di privare Taormina ed il suo comprensorio, attrattivo di un enorme flusso turistico internazionale, dell’utilissima ambulanza medicalizzata. Stesso errore per Milazzo, che conta una popolazione di circa 32.000 abitanti a cui si aggiungo migliaia di turisti e che presenta una struttura ad elevato rischio chimico (Raffineria petrolchimica). E che dire ancora dell’avere destinato per il capoluogo di Provincia, 240.000 abitanti, votata al forte turismo crocieristico quasi giornaliero, una sola ambulanza medicalizzata ed un’auto medica.
È chiaro però da subito che «il Servizio dell’Emergenza Territoriale 118 rappresenta l’elemento essenziale del passaggio da un sistema assistenziale strutturato su Ospedali ad un sistema integrato, operanti in Reti»>. Si legge ancora nel “Decreto Gucciardi” che «il Sistema di Emergenza Territoriale 118 opera garantendo 24 ore al giorno l’intervento più appropriato nel più breve tempo possibile, in ogni punto del territorio», ovvero secondo la tempistica prevista dalle consolidate Linee Guida della Conferenza Stato Regioni del 1996, che raccomandano tempi di arrivo dei mezzi di soccorso appropriato in emergenza entro 8 minuti in area urbana e 20 minuti in area extraurbana. Viene inoltre confermato il principio fondamentale per cui «diventa imprescindibile quindi la medicalizzazione delle ambulanze in numero sufficiente a garantire sia il soccorso primario che il secondario urgente». Il 118 perciò non deve pertanto semplicemente soccorrere, obbligo di legge previsto per ogni cittadino, ma deve curare, prerogativa esclusiva del medico
Il D.M. 70/2015 infine avverte chiaramente: «La riorganizzazione della rete ospedale-territorio sarà insufficiente rispetto all’esigenza di garantire una copertura piena dei bisogni assistenziali se non viene affrontato il tema del potenziamento delle strutture territoriali, la cui carenza, o la mancata organizzazione in rete, ha forti ripercussioni sull’utilizzo appropriato dell’ospedale. È evidente il ruolo di filtro che le strutture territoriali svolgono nel contenimento dei ricoveri ospedalieri inappropriati».
«Il razionale di questo percorso è che la rete dell’emergenza-urgenza riveste un ruolo fondamentale per garantire non solo la sicurezza dell’intera popolazione, ma incide anche sulla razionalità e l’efficienza dell’intero sistema di offerta, la cui qualità percepita da parte della popolazione è fortemente influenzata proprio dal buon funzionamento della rete dell’emergenza-urgenza». Anche la Corte dei Conti ha recentemente bocciato le scelte di riordino della rete ospedaliera, poichè «se dovesse trovare piena e compiuta attuazione determinerebbe non un risparmio ma un’impennata fortemente espansiva dei costi della sanità».
Attenersi a tutti i dettami di legge é il compito della scrivente sigla sindacale, contestualmente al garantire la salute pubblica ed il funzionamento del sistema di Emergenza 118 nella Provincia di Messina
Inaccettabile e pericolosa per tanto risulta la volontà di demedicalizzare oltre il 50% delle ambulanze esclusivamente nella provincia di Messina e la chiusura di tutti i PTE, senza preventivamente garantire, e validare, la reale presa in carico da parte dell’assistenza primaria dei pazienti affette da patologie di grado lieve e moderato, che non necessitano ricovero urgente, come previsto dai dettami ministeriali, e dall’ultimo “atto di indirizzo” del Comitato di Settore Regioni-Sanità datato 27/07/17. 
Il rischio, se non la certezza, sarà la contrazione dei LEA nella provincia di Messina che conta 650.000 abitanti, con regressione pure rispetto all’iniziale assistenza proposta sul territorio nel 1999, risultata da subito fallace e che ha necessitato di rapidi correttivi. 
Non si capisce come si possa pensare di garantire su Messina l’obiettivo enunciato dal DM 70/2015 e dal “Decreto Gucciardi” di garantire i LEA ed implementare le reti tempo dipendenti, decurtando al 118 messinese gran parte delle ambulanze medicalizzate che, già oggi caricate sempre più di incombenze demandate da altri servizi (esecuzione delle ordinanze di TSO, trasferimenti secondari, interventi all’interno di strutture sanitarie), pur con difficoltà riescono però a centralizzare nei reparti di Emodinamica e Stroke Unit la quasi totalità dei pazienti affetti da infarti ed ictus che contattano il servizio 118, in un territorio esteso con enormi difficoltà legate alle vie di comunicazione. 
Il tutto poi senza tenere in minimo conto i necessari correttivi previsti per legge, ovvero: la realtà oro-geografica della provincia più estesa in lunghezza e con più comuni, distribuiti prevalentemente in zone disagiate, in Italia; i tempi di intervento previsti dalle Linee Guida; i risultati consolidati ottenuti dalle reti tempo dipendenti; il forte flusso turistico (maggiore di tutte le restanti Province); la scarsa distribuzione dei presidi ospedalieri di II livello nell’impiantistica territoriale del Servizio 118 nella Provincia di Messina. 
Come si possa inoltre credere nell’equazione di garantire la salute pubblica controllando gli sprechi e gli accessi impropri ai PS, mantenendo tutte le 37 attuali ambulanze (cfr nota 12/05/2017 num. 36184 a firma Gucciardi), dimezzando le ambulanze medicalizzate (MSA) da 27 a 13 ma moltiplicando di fatto le ambulanze NON medicalizzate (MSB), che passerebbero da 10 a 24, diventa più un atto di fede. Sostenere infine di riuscirci, sottraendo pure tutti i PTE sul territorio, anche nelle sedi dislocate in zone premontate e montane, distanti dai presidi ospedalieri, è davvero un’eresia matematica. 
Ricordiamo che attualmente nella Regione Siciliana il 118 gestisce i Punti Territoriali di Emergenza (PTE), molto eterogenei tra loro, alcuni H24 altri H12, diurni o notturni, alcuni maggiormente attrezzati e con personale completo (medico, infermiere e personale ausiliare), altri col solo medico, rinominati dal legislatore nazionale PPI (Punti di Primo Intervento), ovvero strutture ambulatoriali affidate al 118 per la gestione delle urgenze di lieve-moderata entità ed alla stabilizzazione delle emergenze, con successivo trasferimento assistito su mezzo attrezzato verso l’ospedale più idoneo. 
In Sicilia, con nomenclatura improvvida, esistono anche i cosiddetti “PPI siciliani”, gestiti dai medici della continuità assistenziale (ex guardia medica), ovvero ambulatori allocati spesso all’interno delle strutture ospedaliere, nati esclusivamente per la gestione dei codici bianchi e parte dei codici verdi. 
Secondo il Decreto Gucciardi, ed in maniera molto semplicistica «entro il 31 dicembre 2017 tutti questi punti (PTE/PPI italiani) ad eccezione di quelli garantiti dal D.M. 70 e da peculiari condizioni di natura orogeografica saranno riconvertiti in postazioni medicalizzate (MSA)» Ovvero saranno chiusi.
L’AGENAS, fonte ufficiale e di consulenza da cui deriva il D.M. 70 del 2015, definisce dettagliatamente quali siano le caratteristiche di un Punto di Primo Intervento (PTE siciliano), pubblicando a pag. 29 del num. 27 della sua rivista MONITOR le “Funzioni dei PPI” nel capitolo “La Rete dell’Emergenza”.
«A seguito della riconversione dell’attività di un ospedale per acuti in un ospedale per la post-acuzie oppure in una struttura territoriale, potrebbe rendersi necessario il mantenimento nella località interessata di un Punto di Primo Intervento, operativo nelle 12 o 24 ore a seconda delle esigenze organizzative e sanitarie. Qualora gli accessi superino le 6.000 unità l’anno per PPI aperti 24 ore (per PPI aperti 12 ore si considerano proporzionalmente 3.000 passaggi), la responsabilità clinica e organizzativa ricade sul Dea di riferimento, che potrà avvalersi di risorse specialistiche, con adeguata formazione, presenti nella struttura.
Sono prevedibili anche Punti di Primo Intervento con casistica inferiore ai 6.000 passaggi annui nelle 24 ore o 3.000 nelle 12, affidati al 118 come postazione territoriale fissa aggiuntiva; di norma costituiti da un locale per visite e da un mezzo di trasporto con personale sanitario, in zone particolarmente disagiate o fortemente penalizzate dalla rete viaria. Punti di Primo Intervento sono anche organizzati per esigenze temporanee ed in occasione di manifestazioni di massa. Entrambi sono gestiti funzionalmente e organizzativamente dal sistema “118”. Sono necessari unicamente ambienti e dotazioni tecnologiche atti al trattamento delle urgenze minori e ad una prima stabilizzazione del paziente ad alta complessità, al fine di consentirne il trasporto nel Pronto Soccorso più appropriato
».
I PTE hanno attuato fino ad oggi, pur con numerose difficoltà, un eccellente filtro sugli accessi ai P.S., trattenendo solo sul territorio messinese quasi 28.000 persone nel 2016, numeri sovrapponibili agli accessi di un grosso pronto soccorso (Tabella D del “Documento Metodologico”), che viceversa avrebbero prodotto una spesa di circa 6.7 milioni di euro (considerando un costo medio di circa 250 € per accesso in P.S. secondo i più recenti dati ministeriali). Il risparmio netto risulterebbe quindi di circa 4 milioni di euro/anno per la sola ASP di Messina mantenendo tutti i PTE aperti e funzionanti. 
Attualmente ogni singolo PTE H12, se allocato nella stessa struttura di una MSA, con solo personale medico, come è ogni PTE messinese, risulta essere in attivo rispetto al suo costo, se riesce ad intercettare almeno 900-1000 urgenze sul territorio annue. E maggior filtro potrebbero fare, riducendo gli accessi impropri al PS e disagi alla popolazione, soprattutto distante dai presidi ospedalieri, se i PTE venissero attrezzati di maggiori strumenti, presidi e personale
Nel “Decreto Gucciardi” infine non si riscontra alcun riferimento riguardo il potenziamento della rete dell’assistenza primaria prevista dal DM 70/2015, né a riguardo dei “PPI siciliani”, ma si fa solo cenno a una fumosa Centrale Territoriale “116117”, capace di risolvere da sola ogni esigenza di salute dei cittadini, privati però sul territorio delle strutture ricettive necessarie, non ancora previste da alcun decreto. 
Il destino per il “modello 118 Messina” con le sue ambulanze medicalizzate ed i suoi PTE, distribuiti omogeneamente sul territorio, pertanto non dovrebbe che essere uno al momento: un’oculata ed attenta rimodulazione con il potenziamento di tutte le sue realtà produttive, nel rispetto dei principi e le deroghe previste dal D.M.70 e dall’AGENAS e dell’autonomia organizzativa lasciata alle Regione a statuto speciale, implementando contestualmente l’attività territoriale al fine di trasferire progressivamente all’assistenza primaria le patologie a bassa gravità che non richiedono ospedalizzazione. 
Il modello di organizzazione 118 su Messina andrebbe preso ad esempio per i suoi risultati (vedi relazione referenti reti STEMI e STROKE), non certo smantellato, essendo una risorsa che garantisce l’incolumità della salute pubblica ed un contenimento dei costi. 
Questo è l’appello che viene lanciato alla classe politica e dirigenziale. In caso contrario non resta solo che attendere chi verrà colpito dalla mannaia della "legge Gelli": il medico ovvero il politico o il funzionario

Dr. Domenico Runci
Direttore della Centrale Operativa SUES 118 Messina
Dr. Antonino Grillo
Medico SUES 118
Dr. Marcello Savasta 
Medico SUES 118
Dr. Antonio Bandieramonte 
Medico SUES 118
Dr. Giacomo Magistro C. 
Medico SUES 118
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20.07.2017 - Durissimo comunicato stampa dello SNAMI emergenza sanitaria contro una certa politica ragionieristica che in questi ultimi tempi si sta registrando anche in Sicilia. Oltre alla demedicalizzazione delle MSA del territorio (il decreto esiste ancora e non è stato ritirato), alla paventata chiusura dei PTE nella provincia di Messina (la provincia più penalizzata in tutti i sensi), adesso anche la questione dei TSO.
Liguria
10.11.2017 - La graduatoria, redatta nei quattro settori di attività (Assistenza Primaria, Continuità Assistenziale, Medicina dei Servizi Territoriali ed Emergenza Sanitaria Territoriale), ai sensi dell'art. 15 dell'Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale di cui all\'Intesa sancita in Conferenza Stato-Regioni del 29/07/2009, è pubblicata nel Supplemento Ordinario al Bollettino Ufficiale della Regione Liguria n. 44 - parte seconda - di giovedì 2 novembre 2017.
Sicilia
24.07.2017 - Pubblicate nel supplemento ordinario alla GURS n. 30 del 21.07.2017 le graduatorie regionali provvisorie dei medici di medicina generale valide per il 2018. Entro trenta giorni dalla pubblicazione in GURS, i medici interessati possono inoltrare istanza di riesame
della loro posizione.
Abruzzo
29.03.2017 - Pubblicata nel B.U. n. 31 del 10 marzo 2016 della Regione Abruzzo la graduatoria regionale definitiva dei medici di medicina generale valida per l'anno 2017 (DETERMINAZIONE 08.03.2017, n. DPF015/13).
Sicilia
23.12.2016 - Pubblicate nel supplemento ordinario n. 1 alla GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA (p. I) n. 56 del 23 dicembre 2016 (n. 40) le graduatorie regionali definitive dei medici di medicina generale valide per il 2017.
Sicilia
23.10.2016 - Pubblicate nel supplemento ordinario alla GURS n. 45 del 21.10.2016 le graduatorie regionali provvisorie dei medici di medicina generale valide per il 2017. Entro trenta giorni dalla pubblicazione in GURS, i medici interessati possono inoltrare istanza di riesame della loro posizione.
Sicilia
20.11.2015 - Pubblicate nel supplemento ordinario alla GURS n. 48 del 20.11.2015 le graduatorie regionali provvisorie dei medici di medicina generale valide per il 2016.
Continuità Assistenziale
10.04.2017 - Pubblicato il decreto del 22 marzo 2017 che modifica ed integra l’art.11 dell’AIR di continuità assistenziale. Viene introdotto uno specifico riconoscimento che consente ai medici la possibilità di concorrere all’assegnazione di incarichi provvisori e di sostituzione di continuità assistenziale, con la presentazione di apposita istanza, anche nel periodo che va dal 1° al 30 del mese di aprile di ogni anno. Quindi è riconosciuta la possibilità di presentare istanza di partecipazione per incarichi provvisori e di sostituzione in due diversi periodi:
1. nei trenta giorni successivi dalla pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana delle graduatorie regionali definitive di medicina generale;
2. nel periodo che va dal 1° al 30 aprile di ciascun anno solare.
Rete IMA e Rete STROKE a Messina
24.05.2015 - Attivate con delibere aziendali da parte dell'ASP di Messina, l'Azienda Ospedaliera Universitaria "G. Martino" di Messina e l'A.O. Papardo-Piemonte di Messina con il 118 della CO di Messina le procedure della rete IMA (Rete STEMI in via sperimentale per adesso) e della rete STROKE.
Malattia medici
20.10.2014 - È cambiato nuovamente l'indirizzo a cui recapitare la comunicazione di inizio malattia per i medici convenzionati con la medicina generale (assistenza primaria, continuità assistenziale ed emergenza sanitaria territoriale).
Malattia medici
18.01.2014 - Nuova modulistica per comunicare alle Generali lo stato di malattia del medico di medicina generale. Disponibile per il download i moduli ufficiali da utilizzare per i medici di assistenza primaria e per i medici di continuità assistenziale ed emergenza sanitaria.
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